Temat: Kontrola ZUS pod innym adresem niż osoba przebywa

Witam,

mam problem, ponieważ ZUS wydał decyzję o niewypłaceniu zasiłku chorobowego żonie, ponieważ nie było jej podczas kontroli w domu.

W wyjaśnieniach napisaliśmy, że w trakcie L4 zmieniony został adres przebywania żony. Podczas wystawiania L4 został podany jeszcze stary adres, ponieważ pod nim jeszcze przebywała - a gdzieś w połowie trwania L4 żona zmieniła miejsce przebywania i napisaliśmy, że kolejne L4 będą podawane już z nowym adresem.

Zus nie przyjął tych wyjaśnień.

Dodam jeszcze, że stary adres to jest adres zameldowania, a nowy adres jest tylko tymczasowy - dlatego nie został wypełniony druk o zmianie zamieszkania, ponieważ Pani w Informacji powiedziała, ze taki druk się wypisuje jak się zmienia adres na stałe.

Czy jest szansa zeby wygrać podczas odwołania ?

Temat: Kontrola ZUS pod innym adresem niż osoba przebywa

Zawsze można podjąć ryzyko i złożyć odwołanie.

Rozumiem, że w tej sprawie była kontrola domowa niezapowiedziana, o której mowa w rozporządzeniu MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ
z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

§ 5. 1. Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby polega na ustaleniu, czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy:
1) nie wykonuje pracy zarobkowej,
2) nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z jego celem.
2. Kontrolą, o której mowa w ust. 1, obejmuje się również ubezpieczonych zwolnionych od pracy w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zwalczaniu chorób zakaźnych albo o zwalczaniu gruźlicy.

§ 8. Osobie kontrolującej prawidłowość wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy płatnik składek wystawia imienne upoważnienie, które uprawnia do wykonywania kontroli również w miejscu zamieszkania, miejscu czasowego pobytu lub miejscu zatrudnienia osoby kontrolowanej. Wzór upoważnienia stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 9. W razie stwierdzenia w trakcie kontroli okoliczności, o których mowa w § 5 i 6, osoba kontrolująca sporządza protokół, w którym podaje, na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy. Protokół należy przedłożyć ubezpieczonemu w celu wniesienia przez niego uwag. Wzór protokołu stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 10. Wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie od pracy wykorzystywane było niezgodnie z jego celem, rozstrzyga właściwa jednostka organizacyjna Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, uzyskując w miarę potrzeby opinię lekarza leczącego, i wydaje w razie sporu decyzję, od której przysługują środki odwoławcze określone w odrębnych przepisach.

Oznacza to zarazem, że organ ZUS domniemuje, że zwolnienie lekarskie było wykorzystane niezgodnie z celem i te domniemanie należy obalić za pomocą dowodów oraz wyjaśnić ponownie z jakiego powodu doszło do sytuacji, że kontrola okazała się nieskuteczna.

O wiele gorzej sytuacja wyglądałaby gdyby zaszła okoliczność o której mowa w art. 59 ustawy z dnia z dnia 25 czerwca 1999 r o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa

[Data ostatniej zmiany: 1 stycznia 2016] Art. 59. 1. Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli.
2. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
3. W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może:
1) przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego:
a) w wyznaczonym miejscu,
b) w miejscu jego pobytu;
2) skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;
3) zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;
4) zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.
4. Ubezpieczony jest obowiązany udostępnić posiadaną dokumentację medyczną lekarzowi przeprowadzającemu badanie, o którym mowa w ust. 3 pkt 1 i 2.
5. Zakład Ubezpieczeń Społecznych wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Wezwanie zawiera informację o skutkach, o których mowa w ust. 6 i 10.

6. W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.
7. Jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność.
10. W przypadkach, o których mowa w ust. 6 i 7, Zakład Ubezpieczeń Społecznych wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku.

W takiej sytuacji brak podania nowego adresu , gdyby odpowiednie wezwanie zostało wysłane na stary adres, mógłby być poczytany za uniemożliwienie badania lub niedostarczenie wyników badań.